ASSUREURS
Structures juridiques garantissant la couverture de risques encourus par des personnes.
En fonction de leur nature juridique, trois catégories d'intervenants :
- les sociétés d'assurances relevant du Code des Assurances,
- les institutions paritaires de prévoyance relevant du Code de la Sécurité sociale,
- les mutuelles relevant du Code de la Mutualité.
Devant l'évolution du marché de la protection sociale, la distinction entre ces catégories est souvent faible.
CHOMAGE
Pour les salariés, versement d'un revenu en complément des allocations versées par les Assedic .
Pour les non salariés, versement d'une allocation contractuelle.
DECES
Versement d'un capital correspondant à une ou plusieurs années de salaire, ou à une somme forfaitaire exprimée en francs ou en euros, ou à un multiple du plafond mensuel de la Sécurité sociale.
Il peut varier en fonction de la composition de la famille.
A noter que, pour les cadres, la convention collective nationale du 14 mars 1947 prévoit en son article 7, l'obligation pour les entreprises de verser une cotisation égale à 1,50 % du salaire dans la limite du plafond de la Sécurité sociale, pour financer le versement d'un capital décès.
DELAI DE CARENCE
Délai d'attente pendant lequel l'assureur ne verse aucune prestation.
L'assuré cotise mais n'est pas garanti.
Ce délai peut varier en fonction du type de soins. Par exemple : 9 mois pour la maternité.
Ce délai peut être supprimé si l'assuré a été garanti auparavant pour des risques identiques.
DEPENDANCE
La dépendance se définit comme l'état d'une personne qui a besoin d'être aidée pour les actes essentiels de sa vie ou qui requiert une surveillance régulière.
DOUBLE EFFET
Versement d'un capital ou d'une rente si le conjoint décède simultanément ou postérieurement à l'assuré.
DOUBLEMENT ou TRIPLEMENT
Le capital peut être doublé en cas de décès par accident de la vie privée ou professionnelle, ou triplé en cas de décès par accident de la circulation.
ENFANTS A CHARGE
Certaines prestations sont majorées ou attribuées lorsque l'assuré a des enfants à charge.
Cette notion peut être entendue soit :
- au sens social : enfants légitimes, reconnus ou non, adoptifs ou recueillis , considérés à charge par la Sécurité sociale,
- au sens fiscal : tout enfant majorant le quotient fiscal.
ETAT D'INVALIDITE
L'invalidité est appréciée par référence au classement de la Sécurité sociale, mais certains contrats peuvent librement fixer le point de départ d'une rente, sans référence à la caisse de Sécurité sociale.
EXCLUSION
Evènement non pris en charge au titre des garanties du contrat. Par exemple : conséquences et suites d'une affection antérieure à l'adhésion, pratique de sports à risque etc.
EXONERATION
La garantie " Exonération " permet à l'assureur de maintenir les garanties d'un contrat de prévoyance à un salarié en arrêt de travail, en l'exonérant du règlement de ses cotisations.
FORFAIT JOURNALIER
En cas d'hospitalisation, le forfait hospitalier est la part des dépenses laissée à la charge de l'assuré et non prise en charge par la Sécurité sociale.
FRAIS D'OBSEQUES
Allocation pour frais d'obsèques, exprimée en francs ou en euros ou en pourcentage du plafond de la Sécurité sociale.
FRANCHISE
Période déterminée à l'issue de laquelle l'organisme d'assurance verse les indemnités.
Il existe plusieurs types de franchise :
- fixe : en nombre de jours
- cumulée : après un certain nombre de jours d'arrêt de travail cumulés sur une période de référence
- relative : l'indemnité est versée rétroactivement, lorsque l'incapacité dépasse un certain nombre de jours.
INCAPACITE TEMPORAIRE DE TRAVAIL
En cas d'arrêt de travail, versement d'un complément de salaire par l'organisme d'assurance, en complément de l'indemnisation de la Sécurité sociale et sous déduction d'une franchise.
INFORMATION A LA CHARGE DE L'EMPLOYEUR
L'employeur qui a souscrit un régime de prévoyance au profit de ses salariés a le devoir de les informer :
- des formalités d'adhésion,
- des garanties souscrites,
- des droits et obligations rattachées.
Notice d'information
Une note d'information, rédigée par l'organisme d'assurance choisi, doit être remise à l'employeur qui devra ensuite la faire suivre à tous les salariés concernés.
La preuve de cette remise lui incombe.
INFORMATION EN CAS DE MODIFICATION DES GARANTIES
En cas de modification des garanties ou de l'organisme d'assurance, l'employeur doit informer ses salariés par écrit
INVALIDITE
Pension versée par les organismes d'assurance, en fonction de l'indemnisation versée par la sécurité sociale aux assurés de moins de 60 ans, ayant une réduction des 2/3 de leur capacité de travail ou de gain.
INVALIDITE 1ERE CATEGORIE
Une personne est reconnue invalide de 1ère catégorie quand elle voit sa capacité réduite. Elle peut néanmoins exercer une activité rémunérée.
Dans le cas d'un salarié, la pension versée par la Sécurité sociale sera au maximum de 30 % du plafond de Sécurité sociale.
INVALIDITE 2E CATEGORIE
Le salarié sera dans l'incapacité absolue d'exercer une profession.
La pension versée par la Sécurité sociale sera égale au maximum à 50 % du plafond de la Sécurité sociale.
INVALIDITE 3E CATEGORIE ou encore ABSOLUE ET DEFINITIVE
Incapacité absolue d'exercer une profession et obligation de recours à l'assistance d'une tierce personne.
La pension de la sécurité sociale sera alors de 50 % du salaire annuel moyen, majorée de 40 % pour l'assistance de la tierce personne, avec un maximum de 50 % du plafond plus majoration.
LETTRES CLEFS
Lettres symbolisant les actes médicaux pratiqués et figurant dans la nomenclature.
Exemple : C = consultation d'un généraliste
K = acte chirurgical
SCP = soins conservateurs et prothèses dentaires.
MISE EN PLACE DES GARANTIES COLLECTIVES
La souscription de contrats dans les entreprises résulte soit :
- de la convention collective,
- d'un référendum,
- de la décision unilatérale de l'employeur.
MUTUELLE COMPLEMENTAIRE SANTE
Régime de prévoyance garantissant la prise en charge de frais de soins et dépenses de santé, en complément des remboursements effectués par les organismes de Sécurité sociale.
NOMENCLATURE
Liste codifiée des actes médicaux pouvant donner lieu à remboursement.
NON PAIEMENT DES COTISATIONS
En cas de non paiement des cotisations, l'organisme d'assurance aura le droit d'envoyer une lettre recommandée dans les 10 jours suivant l'échéance, pour avertir l'employeur de la suspension des garanties dans un délai de 30 jours suivant l'envoi de la lettre recommandée.
A l'issue de ce délai de 30 jours, l'organisme d'assurance pourra résilier le contrat dans un nouveau délai de 10 jours.
En cas de paiement par l'entreprise, les garanties seront remises en vigueur le lendemain midi.
PLAFOND MENSUEL DE LA SECURITE SOCIALE
Fixé par décret chaque année, il permet d'établir une assiette de cotisation et de définir le montant de certaines prestations garanties.
Actuellement fixé mensuellement à 2.773 € et 33.276 € annuellement
PRE-DECES DU CONJOINT
Versement d'un capital ou d'une rente en cas de disparition du conjoint avant le décès de l'assuré.
PREVOYANCE
La protection sociale dite de " prévoyance " regroupe usuellement les régimes dits :
- décès, incapacité, invalidité,
- complémentaire santé.
En France, la protection sociale se décompose en deux grandes parties :
- les régimes obligatoires, mis en ouvre par la Sécurité sociale pour les salariés et par des caisses dites de Sécurité sociale ou organismes maladie pour les non-salariés.
- les régimes complémentaires issus ou non, de conventions collectives.
PREVOYANCE COLLECTIVE
Les mots " Prévoyance collective " ou " assurance groupe " désignent des régimes complémentaires souscrits pour des catégories de personnels.
PREVOYANCE INDIVIDUELLE
Un régime de prévoyance individuel permet à une personne physique de souscrire librement des garanties.
QUESTIONNAIRE DE SANTE
Formulaire de déclaration des antécédents médicaux de l'assuré.
Document à remplir avec précision et sincérité afin d'éviter toute fausse déclaration ou inexactitude pouvant, aboutir à une déchéance des garanties.
RENTE
Versement d'une prestation financière temporaire ou viagère qui permet de garantir :
- le conjoint
- les enfants.
La rente est calculée en fonction du salaire, ou du nombre de points de retraite et de l'âge de l'assuré.
RENTE D'ACCIDENT DU TRAVAIL
En cas d'accident du travail, le salarié aura droit au versement d'un capital ou d'une rente, indépendamment de ses gains.
RESILIATION
Rupture du contrat d'assurance à la demande d'une des deux parties, soumis en général à un préavis allant en général, de 1 à 2 mois.
La résiliation doit être faite par l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception.
REVALORISATION
Mécanisme contractuel de revalorisation de la rente.
SECTEURS
Secteur1 = secteur conventionné
Secteur 2 = secteur à honoraires libres
Secteur 3 = secteur non conventionné
de classification des soins par la Sécurité sociale.
TARIF CONVENTIONNEL OU BASE DE REMBOURSEMENT
Base de remboursement des frais et honoraires médicaux effectués par des médecins et établissements conventionnés.
TARIF D'AUTORITE
Base de remboursement des frais et honoraires médicaux effectués par des médecins et établissements non conventionnés.
Fixé par les Pouvoirs Publics, il n'a pas évolué depuis 1960.
TARIF DE RESPONSABILITE
Base du remboursement effectué par la Sécurité sociale, comprenant deux catégories :
le tarif conventionnel et le tarif d'autorité.
TICKET MODERATEUR
Différence entre le tarif utilisé par la Sécurité sociale et son remboursement.
TIERS PAYANT OU CARTE DE SANTE
Système permettant à l'assuré de ne pas faire l'avance de ces frais.
TRANCHE A
1ère tranche du salaire allant de 0 à 2.773 € (valeur an 2008)
TRANCHE B
2ème tranche du salaire allant de 2.774 € à 5.546 €, soit de 1 à 2 plafonds.
TRANCHE C
3ème tranche du salaire, allant de 5.547 € à 8.319 €, soit de 2 à 3 plafonds.
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